病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时， 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，具体到分钟。

病历： - 病历是医疗机构为患者建立的关于其健康状况、疾病诊疗过程及结果等信息的详细记录。 - 它包含了患者的个人信息、既往病史、家族病史、体检结果、诊断、手术记录等内容。 - 病历是一个综合性的文档，随着时间的推移会不断更新和完善，以反映患者的健康状况和进展。

开病假条的步骤：

1.病房的患者都经过一段时间住院，出院时会有一个“诊断证明书”，如果需要在家休养一段时间，在处理这一栏中可以要求医生写明休息多长时间，办理好费用后统一在出入院处盖医院的医疗专用章。

2.门急诊是比较常见的，患者因病被送入急诊或门诊挂号，医生根据病情需要，填写一张“诊断证明书”，写好基本信息和诊断后，会给出方案，其中会写明全休或者半休几天。

3.填好文书后到门诊专用窗口出示当日看病的病历后，工作人员在诊断证明书上加盖医疗专用章，方为合格有效。

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